Форма заявки на медицинский туризм

Для обеспечения быстрой и эффективной коммуникации просим вас полностью заполнить форму.

    Личные данные

    Пол:

    МужчинаЖенщина

    Предпочтения по связи:

    ТелефонWhatsappЭлектронная почта

    Медицинская информация

    Информация об услугах и поездке

    Предпочтительное размещение:

    ОтельКомната для сопровождающих при больнице

    Необходимость в транспорте:

    Трансфер из/в аэропорт

    Область загрузки файлов

    Пожалуйста, выберите:

    Медицинские отчёты (PDF, JPG, PNG)Результаты визуализирующих исследований (МРТ, КТ и др.)Фото / видео (для эстетических процедур)

    Информирование и согласие

    Подтверждаю, что ознакомился(лась) с приведёнными ниже юридическими текстами и согласен(на).